事例No.0440

代表は、教育訓練を重視し、毎月第3木曜日に「チーム会」と称して、勉強会を11年間継続していた。しかし、介護事故が発生してしまった（認知症の利用者が、歩けないことを忘れ、立ち上がり転倒し、大腿骨を骨折した）。介護事故の防止や情報共有等について、何かよい方法がないだろうか。

①平成２３年度雇用管理責任者講習「リスクマネジメント」資料の提供を受け、学んだ。
（トラブル・クレーム報告書やカンファレンス記録、事例について特に説明を受けた）

②ヘルスカウンセラーの相談援助の提案を受け、「介護事故＆ヒヤリハット」の講習を実施した。
（1）講師に、なぜ、今回このテーマになったかという事業所の経緯を伝え、事業所の意向に添うような内容になるよう調整を図った。
（2）参考図書「事故・トラブルをなくすための3つの原則」を活用し、重大事故がおきている施設・事業所の共通点について講師から説明を受けた。

③平成23年度雇用管理責任者講習「介護労働者の安全衛生」資料の提供を受けた。

①自分たちに合う、継続できる方法を模索し始めた。
（1）自分の失敗を出しやすい環境を作る（ビックリした結果報告でよい）。
（2）できるだけ簡単なフォーマットで記録に時間がかからないようにする。
（3）情報を共有できる工夫を行う。

②職員を「ヒヤリハット」の外部研修へ参加させる段取りをした。
（改善に対する熱意と実行力が感じられた）

③自分たちに合う方法を模索するため、情報・支援の収集を行う重要性を認識した。

• 能力開発・キャリア管理 ― 教育訓練機会の提供